运用护理经济学提升护理价值---访北京医学院护理研究中心教授刘则杨

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运用护理经济学提升护理价值---访北京医学院护理研究中心教授刘则杨 运用护理经济学提升护理价值---访北京医学院护理研究中心教授刘则杨 (2003-04-29 16:08:29) 护理经济 编者按 随着卫生体制改革的不断深化，如何提升护理价值、使护理服务得到可持续发展，逐渐成为迫切需要解决的问题，特别是在中国加入WTO后，护理服务面临着机遇，更面对着挑战，我们何去何从呢？为此，本报记者采访了《护理经济学概论》一书的作者、北京军医学院护理研究中心教授刘则杨。希望大家通过对护理经济学的了解，对护理价值研究理论有所理解和把握，能为解决以上问题找到全新的思路和方法。 记者：什么是护理经济学？护理经济学是如何产生和发展的？我国护理经济学研究的状况如何？ 刘则杨：护理经济学属于护理学的范畴，是卫生经济学的分支学科之一。它是研究护理资源配置及其行为的科学，运用卫生经济理论与方法，阐明和解决护理服务中出现的经济问题，揭示其经济活动和经济关系的规律，以达到护理资源开发、配置利用的最优化及提高护理服务经济效益为目的的一门科学。 护理经济学的产生是伴随着卫生经济学的发展和分支学科的形成而兴起的。1979年美国卫生经济学界著名学者保罗·J·费尔德斯坦在其专著《卫生保健经济学》一书中运用经济学原理，不仅研究医疗保健及医疗服务市场，同时，还从理论上、实践上对长期护理市场、注册护士市场等护理经济问题进行了分析，为护理经济学的产生做出了贡献，奠定了基础。20世纪90年代初，护理经济学研究已经成为热点问题。美国的长期护理已经展开，注册护士市场管理较为规范，护理服务结构较为合理，护理经济得到较快的发展，护理经济基金会也对护理经济学的形成发挥了重要作用。1983年美国正式出版《护理经济学杂志》，迄今已有接近20年的历史，主要研究护理市场开发、护理成本核算、护理服务相关政策、护理经济管理等等，护理经济学杂志的出版，表明护理经济学研究已经登上学术论坛，同时也标志着护理经济学的形成。2000年美国又正式出版了专著《护理经济学》，使护理经济学研究进入新的时期。我们可以认为，《护理经济学》期刊的诞生是该学科形成的标志。 国内护理经济学研究虽然起步较晚，但从文献检索看，此项研究已拉开了序幕。基本共识是：护理服务必然进入市场，护理服务价值必须重新认识，护理人力资源开发应该适应护理需求变化。基本做法是：医院和社区已开展了基本护理成本核算，医学院护理专业已开展了护理经济学课程，护理专业杂志已开办了护理经济管理栏目，护理培训已增加了护理经济学项目，护理会议的征文已增加了护理成本内容。与国外相比，我国护理经济学研究比较薄弱，相应的研究机构还不够完善，研究人员相对较少，基础理论方法尚不普及，也没有系统开展护理成本核算及运用成本核算方法，而制定的护理人员调配制度更缺少按护理成本分类核算的计算机管理系统内容，特别是对护理经济研究仍存在使用价值与价值研究分离、护理社会效益与经济效益研究分离的问题，这势必影响我们与国际护理接轨的进程。 记者：为什么要开展护理经济学研究？ 刘则杨：主要是由于卫生体制改革的紧迫性。经济体制改革有力地推动了卫生体制的改革，使其发生了巨大变化，主要体现在以下几个方面： 1.卫生服务领域由单一非经济化向事业化与经济化相结合转变。 非经济化的表现是不重视成本核算、不关心开拓市场、不注意市场需求、不注重服务产出、不考虑生存发展。而事业化与经济化相结合的表现有三点：①确定了归属范围：卫生事业既包括公共产品的服务，也包括私人服务，其本质是服务业，属于第三产业；②肯定了转化趋势：在经济转轨中，卫生服务由不创造价值的事业部门，向创造价值的产业部门转化，而且产业化、市场化已经形成主流；③确定了服务取向：即卫生机构既要治病救人，又要有成本核算和营利目标，既要考虑市场需求，也要考虑社会责任。 2.卫生机构由单一公有制为主体，向以公有制为主、多种所有制并存相结合转变。 单一公有制主要问题是活力不足，市场竞争不够。在多种所有制相结合的情况下，增强了卫生服务竞争，优势可以互补。目前，已经出现了许多中外合资、合作医疗机构，如中日合资瑞金医院、沪港合作广慈医院、中新合资国际医疗中心等。现在，医疗机构根据性质、社会功能及其所承担的任务不同而划分成营利性和非营利性医院两类进行管理。两种不同性质的医疗机构有本质上的区别。区别的关键点在于收支节余是否用于投资者回报，用于投资者回报的即为营利性医疗机构，反之则为非营利性医疗机构。另外，两类医疗机构在服务内容、服务价格、运行目标上也不同。 3.卫生资源配置由单一政府计划安排，向政府指导与市场调节相结合转变。 单一政府安排易导致供不应求或供大于求的矛盾，表现出很大的不合理性。政府指导与市场调节相结合，一方面可以避免单纯重视利益，不重视公益的倾向；另一方面可以减少供求矛盾。如同类资源的服务报酬越高，卫生资源的配置就会越多，这就是市场调节。 4.卫生经费来源由单一国家供给，向多方共同出资模式转变。 单一国家供给模式体现为卫生经费来源全部由政府投入。多方出资供给模式是指政府、企业和个人多方共同出资的格局。这样的格局会增强人群对健康投资的需求，使人群从疾病求医向健康求医转变，体现了健康产业发展在国民经济发展中的地位和作用。 卫生体制改革带来的变化，将对护理服务管理的运作模式产生一系列的影响，就目前来看至少有以下几个方面：一是护理服务对象的被动性开始转变，病人选择医院的范围扩大了；二是护理管理方式有了新的内容，增强了成本核算意识、经营意识和竞争意识；三是护理组织结构发生了改变，增加了成本管理专职人员，专门负责成本的核算分析及管理工作。 记者：护理价值是护理经济学的一个重要研究内容，那么护理价值研究有哪些基本理论呢？ 刘则杨：护理价值研究基本理论包括： 1.价值概念 价值是功能和成本的综合反映。功能对物来说是指它的用途，对人来说功能即职能。对护理来说，功能可以理解为效果、效用，即使用价值，对护理成本、效益研究即经济价值研究。 2.价值理论发展 (1)劳动价值本质的认识 劳动是人的本质活动，是人类社会得以存在和发展的基础。劳动创造财富，财富的载体是使用价值，财富的计量尺度是价值。 (2)劳动价值范围的变化 包括生产性劳动和非生产性劳动。劳动的内涵演化是以人类社会的需求为依据的。随着社会经济的发展，劳动价值已经冲破单一生产性劳动创造价值的理论框架。第三产业(服务业)的收入记入国民生产总值。 (3)劳动价值内容的变化 价值的内容不仅包括生产性劳动，而且还包括科技创新劳动、管理性劳动、文化性劳动及服务性劳动等。 3.护理价值内涵 护理(服务)价值是护理服务劳动产品的价值和服务本身所创造的价值的总和，即使用价值与价值的统一，是护理经济学研究的重要内容之一。 4.护理价值分类 护理工作的价值包括使用价值和经济价值两部分。研究关键点是：如果没有护理服务，健康损失率如何测量。 5.护理价值特点 ⑴护理服务的同一性：生产与消费的同步性或一致性。提供服务的同时，也就是病人消费的过程。 ⑵护理服务的特殊性：护理服务是一种知识密集型劳动，它的“生产”就是护理服务，它的“产品”就是健康的劳动力(无形性)。 总之，价值理论的内涵、范畴是动态发展的，应从发展的角度探索护理服务价值。 记者：在临床工作中开展护理价值研究的方法有哪些？ 刘则杨：进行护理使用价值分析的方法包括：效果、效用分析；进行护理经济价值分析的方法包括：成本、效益分析。目的是以最少的人力、物力消耗和资金占用，获得最大的经济效果。 进行护理价值研究的程序是：首先分析主要问题，选择一种或一组或综合护理服务项目，确定价值分析的对象是什么；然后进行效果、效用、成本、效益分析，确定其用途是什么；接下来评价备选方案，进行投入与产出，确定其价值，最后，进行综合评价。 1.护理效果分析方法 护理效果的内涵也是护理有用成果与护理投入劳动(消耗和占用)的比率。护理效果分析主要是分析与护理有关的健康效果指标，包括：①护理数量指标：年护理病人数、抢救病人数、合格护理人数、年护理病人总量、护理服务收入等；②护理种类指标(衡量满足人民群众需要程度和技术水平的成果指标)：护理服务种类数量、项目设立及完成时间等。 2.护理效用分析方法 护理效用是指护理产品和护理服务满足人们欲望和需要的能力，也指某种方案和服务满足人们对某种特定健康状况的期望或偏好程度。它受两种因素的影响：①用药后客观指标：T、P、R、Bp等；②用药后主观感受：症状减轻、疼痛消失、功能恢复、精神好转等。 进行护理效用分析，首先要确立与护理有关的健康效用指标，包括：①身体功能：身体受限制程度及改善；②社会功能：社会适应能力；③角色功能：因角色限制责任和义务发挥的改善；④精神健康：生活满意感；⑤健康感受：健康评价等。分析方法有线段打分法、等级打分法、是否记分法。 3.护理成本分析方法 护理成本是指提供护理服务过程中所消耗的护理资源，即为人群提供护理服务过程中物化劳动和活劳动的消耗货币价值。护理服务是指在给病人提供诊疗、监护、防治、基础护理等技术服务，物化劳动是指物质资料的消耗，活劳动是指脑力和体力劳动的消耗，货币价值是指产出的劳动成果用货币来表示其价值。 进行护理成本分析，首先要对护理服务项目进行分类，护理服务项目分类是从执行人员、执行时间、执行原则等方面对护理服务进行界定的。分类目的是评估执行每项护理任务所需要的时间，确定执行每项护理服务护理人员所需要的最基本教育水平，以增强护理服务在护理服务市场中的竞争力。项目分类的原则是确保护理服务的安全性、有效性、合理性。 4.护理效益分析 效益是有用结果的货币表现，换句话说，就是用货币表示护理干预的有用结果，亦即效果。护理经济效益是指护理服务过程中劳动消耗与劳动成果的比较。即在护理服务过程中投入与产出或所得与所费的比较。它强调对护理活动中实际得到的成果和利益进行比较。护理经济效益可分为：直接效益、间接效益、隐性效益。 护理经济效益分析方法有比率法、差额法。比率法是以除法形式表示经济效益的一种方法，经济效益=有用成果/劳动消耗。差额法是以减法形式表示经济效益的一种方法，经济效益=有用成果-劳动消耗。 进行经济效益比较可遵循经济成果最大原则，资源消耗最小原则，经济效益最佳原则，护理指标量化原则。 记者：现在，护理价值的研究发展趋势如何？ 刘则杨：护理价值研究目前主要有以下几方面的发展趋势： ⒈护理价值认识综合化发展 首先是护理服务价值研究综合化，从内涵上，护理服务不仅重视健康生产的社会价值(促进健康)，还要重视健康生产的护理经济价值；从范围上，不仅重视医院内护理价值，还要重视医院外护理价值；从内容上，不仅要重视救治护理、基础护理、监护护理的价值，还要重视诊治病人潜在护理问题的预防护理价值。 其次是护理服务价值评价标准化，一是建立一套鉴定护理工作价值的标准，评定护理工作对人群健康的作用；二是研究适宜的经济原则来认识评价护理价值，挖掘潜在的护理价值；三是建立相应的护理经济研究机构，开发必要的经济测量工具，创建一个护理经济系统(NursingEconomicsSystem)，全面反映护理服务的价值。 2.护理价值开发全面化发展 正如美国著名经济学家舒尔茨指出：“人类的未来并不完全取决于空间、能源和耕地，而是取决于人类智慧的开发。”这就充分说明了人才是最重要的资源。 在护理社会价值方面，护理的核心是为人类健康提供服务。护理劳动是医务劳动的一部分，作为投入参加健康生产，面对患者和有潜在病因的健康人，护理提供了劳动，其产出是健康人，并使他们进入社会生产系统，产生价值，其中部分价值属于医务劳动，当然也包括护理劳动。 在护理技术价值方面，护理工作技术含金量体现在：护理观察技术价值，心理护理价值，预防护理技术价值。国内许多学者主要探讨观察护理技术价值，如儿科护理观察的价值。 在整体护理价值方面，护理工作的内在价值体现在：整体护理工作中护理自身价值得到较好体现，同时强调整体护理还有利于探讨研究护理工作的价值，使护理人员的劳动价值相应得到体现。 在护理知识价值方面，护理教育价值对护理发展具有积极意义，它能满足社会需要。护理教育是一门特殊的产业，它创造使用价值的形式是服务，护理教育不像物质生产部门投资见效快，其效益是隐性的。 总之，护理服务的存在有效满足了人类对健康维护及疾病康复的护理需求，同时也提供了护理为社会服务的机会，是对护理资源进行合理分配的基础。对社会和个体而言，无论是获得护理服务的一方，还是提供护理服务的一方，都必须以付出一定的时间或金钱为代价，从这个意义上讲，护理同其他行业一样，也是满足人类需求的一个经济门类。因此，不仅要重视护理的社会价值，还要重视护理的经济价值，应该加强护理价值的综合分析。 □本报记者冉亚雄刘世峰 护理人 发表于 2004-01-01 | 引用Trackback(0) | 编辑